我国是食管癌高发国家之一,每年新发病例数超过 22 万例,死亡约 20 万例。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治,疗效与外科手术相当,且具有创伤小、恢复快的优势,5 年生存率可超过 95%。食管肿瘤筛查该共识提到:符合第 1 项和 2~6 项中任一项者应列为食管癌高危人群,建议作为筛查对象。(1)年龄超过 40 岁;(2)来自食管癌高发区;(3)有上消化道症状;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病变者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鱗癌等)。内镜下食管黏膜碘染色结合指示性活检已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段。内镜精查1. 检查前准备(1)检查前应取得知情同意,告知患者注意事项,消除患者的恐惧感,按要求禁食、禁水。(2)检查前可给予患者黏液祛除剂、祛泡剂、局部麻醉药物等,有条件的单位可使用静脉镇静或麻醉。2. 内镜检查过程(1)患者取左侧卧位,头部略向前倾,双腿屈曲。进镜过程中仔细观察黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等。及时冲洗黏液、唾液或气泡。如发现病变需摄片并详细记录其具体部位、范围及形态。(2)保证内镜图片数量和质量:国内学者较为推荐的摄影法认为完整观察上消化道应留图 40 张。观察食管时每隔 5 cm 至少摄片 1 张,病灶处另需额外留图。同时,需保证每张图片的清晰度。3. 内镜检查技术早期食管癌内镜精查流程详见图 1。4. 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次(1)早期食管癌及癌前病变的内镜下分型:一般采用巴黎分型标准。(2)病变层次分类:病变局限于上皮内(EP),未突破基底膜,为 Ml(原位癌 / 重度异型增生)。黏膜内癌分为 M2 和 M3;M2 指病变突破基底膜,浸润黏膜固有层(LPM);M3 指病变浸润黏膜肌层(MM)。黏膜下癌根据其浸润深度可分为 SMI、SM2、SM3,即病变分别浸润黏膜下层上 1/3、中 1/3 及下 1/3。对于内镜下切除的食管鱗癌标本,以 200 作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。内镜下形态与病变层次:黏膜内癌通常表现为 0~Ⅱb 型、0~Ⅱa 型及 0~Ⅱc,病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状;而黏膜下癌通常为 0~Ⅰ型及 0~Ⅱ型,病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。术前评估1. 评估方法(1)超声内镜(endoscopic ultrasound):超声内镜可清楚显示病变浸润深度及其与邻近脏器的关系,但对浸润深度的诊断易受病变大小及部位的影响。超声内镜诊断淋巴结转移的敏感度高于 CT,但由于超声波穿透力有限,所以难以用于远处转移的评估。(2)食管病变微血管结构:NBI 联合放大内镜可清楚显示 IPCL 的形态变化。最常用的分型为井上晴洋分型,另有表浅型食管病变微细血管分型(MVP)。日本食道学会结合二者提出了更为简洁的新标准,初步研究发现其评估表浅食管鱗癌浸润深度的准确度可达 90%。(3)影像学检查:CT 是术前评估最常用的影像学手段,常用于明确有无远处转移及转移部位,也可辅助超声内镜评估淋巴结转移状态。MRI 对食管癌 TNM 分期的诊断效能与 C 丁相当,但扫描时间长,易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影;正电子发射计算机断层显像(PET~CT)在检测远处转移方面具有明显优势,但对早期食管癌的诊断价值有限。2. 病理分型标准及临床处理原则参照维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准,根据内镜和病理诊断,选择不同的处理方式。内镜下切除治疗1. 治疗原则原则上,无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。2. 内镜下切除术早期食管癌常用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术(EMR)、多环套扎黏膜切除术(MBM)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。EMR(1)方法:常用技术包括传统的黏膜下注射~抬举~切除法及由此演变而来的透明帽法(EMR with transparent cap,EMRC)、套扎法(EMR with ligation,EMRL)、分片黏膜切除术(endoscopy piecemeal mucosalresection,EPMR)等。上述技术基本原理相同,多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离,然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。(2)疗效:国外文献报道,EMR 可根除 57.9%~78.3% 的 T1a 期食管癌和癌前病变,整块切除率达 46.0%~78.6%。国内 EMR 治疗早期食管癌及其癌前病变整块切除率为 1%~84.5%,完全切除率为 44.8%~100%。MBMMBM 是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术。与 EMR 相比,具有无需行黏膜下注射、耗时短、成本低、安全高效的优点,便于在基层推广,但应注意规范化操作,避免病变残留。ESD(1)操作步骤:标记;黏膜下注射;环周切开黏膜;黏膜下剥离,一次完整切除病灶;创面处理。国内学者对经典 ESD 技术进行改进,发明了隧道式黏膜剥离技术,简化了操作步骤,是治疗大面积食管病变的理想方法。(2)疗效:早期食管癌 ESD 治疗在日本开展较多,其整块切除率约 93%~100%,完全切除率达 88% 以上。国内 ESD 整块切除率为 80%~100%,完全切除率为 74%~100%。3. 适应证和禁忌证内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。但国内尚无统一规范的内镜下切除适应证,多以参考日本指南为主。2. 术后处理:术后第 1 天禁食,监测生命体征,观察有无头颈胸部皮下气肿,进行必要的实验室和影像学检查;如无异常,术后第 2 天可进全流食,后连续 3d 软食,再逐渐恢复正常饮食。5. 操作相关并发症及处理食管早期癌及癌前病变内镜下切除术后的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄、感染等。(1)出血(2)穿孔(3)食管狭窄内镜下非切除治疗(1)内镜下非切除治疗方法包括射频消融术 (RFA)、光动力疗法(PDT)、氩离子凝固术(APC)、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用,也可与内镜切除术联合应用。RFA 在多发、病变较长或累及食管全周病变的治疗中具有明显优势,穿孔和术后狭窄发生率低。初步研究提示,RFA 可用于 Hb 型病变,且活检证实为中度和(或)重度异型增生或局限于 M2 层的中~高分化鱗癌。PDT 可用于处理大面积早期多灶病变,应注意光敏反应、穿孔、术后狭窄等不良事件。APC 是一种非接触性热凝固方法,可有效处理食管癌前病变,应用于早期癌需严格掌握适应证。非切除治疗不能获得组织标本进行病理学评估,无法明确肿瘤是否根除,因此治疗后需密切随访,长期疗效还有待进一步探索。早期食管腺癌腺癌在我国食管癌中所占比例小,约为 1.2%~6.5%。吸烟、有症状的 GERD、Barrett 食管、肥胖等与食管腺癌的发生密切相关。内镜检查联合病理活检是早期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在早期食管腺癌的诊断中亦各有优势。早期食管腺癌的内镜下分型一般采用巴黎分型。表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比,RFA 在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴异型增生的治疗中应用更加成熟。在伴有异型增生的 Barrett 食管治疗中,RFA 与 EMR 疗效相当,且术后狭窄率更低。EMR 术后辅助 RFA 治疗可以在切除 Barrett 病灶后对周围可疑区域进行预防性处理,从而显著降低复发率和癌变率,长期完全缓解率可达 95%。
胃肠道间质瘤的内镜黏膜下剥离术(ESD)胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromal tumor,GIS)是最常见的一种胃肠道间叶性肿瘤,可以发生在消化道的任何部位,发生几率最高的是胃部,占52%;其次是小肠、结直肠和食管。很多人不能区分胃肠道间质瘤和胃癌,认为它们是同一种病。其实,胃肠道间质瘤不同于常见的“胃癌”或“大肠癌”,这两种肿瘤虽起源于胃肠壁表面黏膜,但胃肠道间质瘤是在胃肠壁肌层内类似于球状或哑铃状生长的。因此患者在早期肿瘤较小时,特别是直径小于两厘米的时候大多没有任何不适,通常是在体检、胃镜检查或其他手术时偶尔发现。胃肠道间质瘤一直被认为是少见病,但是随着胃镜的普遍开展和超声内镜的广泛应用,胃肠道间质瘤的发现率逐渐上升。一、恶性风险分级GIST风险分级与病灶大小、部位、有丝分裂数、手术切缘、肿瘤破裂等有关,其中病灶大小、部位和有丝分裂数是最主要的分级参数。手术切除肿瘤时,应确保切缘阴性,残留病灶可导致复发或转移。肿瘤破裂可诱发腹腔种植或转移,无论术前、术中破裂,预后均不佳。有丝分裂数常代表复制潜能和组织活性,因此将其列为间质瘤风险分级的重要参数之一。日本GIST临床实践指南根据肿瘤大小和有丝分裂数,将GIST分为高危组、中危组、低危组以及极低危组(表1)。该指南指出,细胞增殖标记物MIB-1含量以及有无肿瘤组织坏死亦可反映GIST增殖活性和危险程度(表2)。韩国GIST临床诊疗指南将GIST危险分级细化为胃和非胃,欧洲临床肿瘤协会(ESMO)制定的GIST危险分级更为详细,包括胃、十二指肠、空回肠和直肠,但两者的分级划分程度较为相似。二、治疗和随访研究发现,胃肠道间质瘤并非绝对良性,即使是非常小的胃肠道间质瘤也有恶变的潜能,手术切除病变是首选的治疗方法。传统的外科手术切除虽然治疗效果确切,但是存在手术创伤大、治疗费用高、住院时间长和恢复较慢的缺点,常因改变了正常胃肠道结构或出现术后并发症而影响病人的生活质量。近年来,随着消化内镜诊断和治疗技术的日新月异,特别是内镜黏膜下剥离术(ESD)的发展,实现了内镜下微创完整切除胃肠道间质瘤的理想,为病人提供了新的治疗选择。内镜黏膜下剥离术,是通过消化内镜在肿瘤周围做一环形的标记,然后应用特制的内镜手术器械沿肿瘤周围依次切开或切除肿瘤表面的黏膜和黏膜下层,暴露出肿瘤的真面目,再仔细地将肿瘤与周围组织分离,以达到一次性完整切除。与传统外科手术相比,内镜黏膜下剥离术具有微创、恢复快和住院时间短的优势。在保证彻底切除肿瘤的同时,又能最大限度地保留正常消化道的结构,使病人的生活质量明显提高。同一病人可以接受多次内镜黏膜下剥离术治疗,可以同时切除多个病变。 内镜黏膜下剥离术自开展至今,不断完善和发展,不仅能切除胃肠道的早期癌变,还能切除深达固有肌层的黏膜下肿瘤。一般肿瘤体积较小,术前检查无恶性转移征象的胃肠道间质瘤可以采取内镜黏膜下剥离术治疗,主要并发症是胃肠道穿孔,但穿孔在术中一般都能及时地发现,并及时地在内镜下通过金属夹缝合穿孔,很少有病人需要中转开腹修补。因此内镜黏膜下剥离术安全性也较高。本文系张春清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张春清,李晶(山东大学附属省立医院 消化内科,济南 250021)摘要:门静脉高压治疗经历了外科手术,内镜下硬化剂注射、套扎治疗、组织胶栓塞和放射介入等治疗手段,使门静脉高压相关死亡率显著降低;Baveno VI以门静脉高压风险评估及个体化管理为主题,强调患者分层和个体化治疗。本文以Baveno VI共识为基础,简述了肝静脉压力梯度、肝功能储备状态及“胃肾分流”等特征参数在静脉曲张出血和预防中的应用进展。关键词:门静脉高压;肝静脉压力梯度;个体化治疗Baveno共识是国际上最有影响力的门静脉高压症临床诊疗指南,从1990年起每5年更新一次,对门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血控制、初次出血及再出血预防具有重要临床意义[1]。门静脉高压相关出血死亡率从80年代的30-40%降到目前的7-12%[2],出血生存率已得到显著提高。今年更新的Baveno VI以门静脉高压风险评估及个体化管理为主题,对国内开展肝硬化患者个体化治疗具有指导意义。一、重视肝静脉压力梯度(HVPG)在门静脉高压诊疗中的临床意义肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)是目前评估门静脉压力的金标准。正常HVPG数值为3-5mmHg。HVPG高于5mmHg即可定义为门脉高压,HVPG≥10mmHg为有临床意义的门脉高压,预示患者可能出现静脉曲张、腹水、静脉曲张破裂出血及肝性脑病等[3-4]。HVPG低于10mmHg时90%的肝硬化患者可长期稳定、不进展,当HVPG大于12mmHg会有出血风险(图-1)。尽管HVPG有创性检查,使其在临床普及推广受到一定限制。但多年的临床应用表明,HVPG测定是简便和安全的,是预测肝硬化患者生存和是否出现并发症的独立因素;药物治疗前后检查HVPG是判断非选择性β受体阻滞剂降低门静脉压是否有效应答的最客观指标[4](图-2)。因此Baveno VI共识将HVPG指导下分层治疗作为今后门静脉高压临床研究的重要内容。(图-2)。HVPG测定在国内开展非常局限,有条件的医院应该积极开展。作者简介:张春清(1963-),男,主任医师,博士生导师,主要从事肝硬化方向研究。二、重视食管静脉曲张破裂出血的个体化治疗尽管目前治疗手段有了很大进步,食管静脉曲张破裂出血死亡率仍高达15%,如何提高静脉曲张破裂止血率,是提高肝硬化出血患者生存率的核心问题。静脉曲张出血的个体化治疗已成为当今临床医学新理念,充分了解患者肝硬化程度、静脉曲张出血治疗风险、肝功能储备分级、肝静脉压力梯度等患者基本参数是科学制定个体化治疗方案的重要前提。我国门静脉高压患者多为肝炎后肝硬化、肝功能损害较严重,准确评估肝功能储备是正确选择治疗方案的及判断预后的关键,肝功能状况对治疗方案的选择和预后影响较大。无论采取何种治疗方法,肝功能好的患者疗效好,肝功能欠佳的患者疗效差[5]。可通过检测肝功能、肝储备功能、肝体积、肝血流等指标,对门静脉高压患者的肝功能状况进行全面、系统评估,并根据检测结果决定治疗方案。对于Child-Pugh分级C级的患者,尤其是评分≥13分以上时易选择内镜下治疗为主,一般不适合外科手术或TIPS治疗,以避免术后肝功能恶化。新的Baveno VI共识仍将内镜下套扎治疗作为食管静脉曲张出血的首先治疗方案,但与既往共识不同的是针对预计内镜治疗失败率高的患者强调了覆膜支架TIPS的早期应用[1](72小时内)。对内镜下有活动性出血的Child B级或Child C 级评分在13分以上、或HVPG高于20mmHg患者,常规治疗止血率低,应该早期TIPS治疗(图-3)。图-3:食管静脉曲张破裂出血的治疗处理流程三、重视胃静脉曲张血流特点及个体化治疗各种病因引起的门脉高压症中,食管静脉曲张(Esophageal varices,EV)的发生率为24%~81%,而胃静脉曲张(Gastric varices,GV)的发生率为10%~50%,大多为食管及胃静脉曲张并存,单独发生胃静脉曲张的仅占5%~12%,但后者出血较食管静脉曲张更严重,死亡率更高[6]。开展对胃静脉曲张识别、风险评估及治疗的研究非常重要。内镜下应仔细鉴别GOV1、GOV2和IGV1型胃静脉曲张。与食管静脉曲张不同,近70-80%的胃静脉曲张、尤其是孤立胃静脉曲张有独特的“胃-肾分流”存在(图-4)。“胃肾分流”的是胃静脉曲张治疗的“拐点”:既是胃镜下组织胶注射术异位栓塞的“风险通道”,也为胃静脉曲张的介入放射治疗如经球囊导管逆行经静脉栓塞术(balloon—occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)、经皮经肝曲张静脉栓塞(percutanous transhepatic varices ebliteration,PTVE)提供有效途径[7-8]。因此,除非在胃静脉曲张急性破裂出血期,一旦明确为胃静脉曲张,均建议患者行肝脏强化CT及门静脉系统血管成像,以明确是否存在胃肾分流、血管走形及管径大小,对安全选择治疗方案很有帮助。胃静脉曲张出血是有高死亡率的临床急症,内镜下注射组织胶是控制出血有效的措施,GOV-1出血后可行套扎术,治疗无效时,可根据“胃肾分流”有无选择B-RTO、TIPS或PTVE治疗,必要时考虑外科手术治疗。治疗理念与食管静脉曲张不同,因为一旦出血风险较大,既是没有出血的胃静脉曲张患者一级预防BavenoVI仍推荐组织胶栓塞治疗(图-5)。图-4 胃静脉曲张血流学特点: A型:粗大胃肾分流;B型:粗大胃肾分流合并奇/半奇静脉回流;C型:粗大胃肾分流及胃-腔静脉回流;D型:奇静脉或伴奇静脉回流为主,无或细小胃肾分流。图-4:胃静脉曲张治疗流程图综上所述,门静脉高压患者的预后主要取决于肝功能储备的状况、肝硬化程度、肝静脉压力梯度、原发病是否控制等因素,根据每位患者的具体情况,制定科学合理的个体化治疗策略是改善肝硬化患者预后的有效措施。参考文献[1] DE FRANCHIS R. Expanding consensus in portal hypertension report of theBaveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care forportal hypertension[J]. Journal of Hepatology, 2015.[2] KAMATH PS, MOOKERJEE. Individualized care for portal hypertension: Not quite yet[J]. J Hepatol, 2015,63(3):543-545.[3] 李振 张春清 . 肝静脉压力梯度测定的临床应用. 《中华消化病与影像杂志(电子版)》 2013年03期[3] BURROUGHS AK, THALHEIMER U. Hepatic venous pressure gradient in 2010: optimal measurement is key[J].Hepatology, 2010,51(6):1894-1896.[4] ADDLEY J, THAM TC, CASH WJ. Use of portal pressure studies in the management of variceal haemorrhage[J]. World J Gastrointestinal Endoscopy, 2012,4(7):281-289.[5] 李宗芳, 蒋安, 张澍. 肝硬化门静脉高压症个体化治疗策略的探索与实践[J].中华肝脏外科手术学电子杂志, 2015,4(3):146-149.[6] KANG EJ, JEONG SW, JANG JY, et al. Long-term result of endoscopic Histoacryl (N-butyl-2-cyanoacrylate) injection for treatment of gastric varices[J]. World J Gastroenterol, 2011,17(11):1494-1500.[7] SAAD WE, KHAJA MS, HIROTA S.Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: conception, evolution, and history[J]. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2012,15(3):160-164.[8] SARASWAT VA, VERMA A.Gluing gastric varices in 2012: lessons learnt over 25 years[J]. J Clinical and Experimental Hepatology, 2012,2(1):55-69.[9] 吴蕾,李兰花,张春清, 经皮经肝TH胶栓塞治疗胃静脉曲张的疗效分析 《中华消化内镜杂志》,2009,第11期(11):580-583
“我们不能保证治好每一位病人,但要保证好好去治每一位病人。” 每一位到医院就医的病人,都期望自己的疾病得以痊愈,痛苦得以消除,这理所应当。但“期望落差”会很大,有的如愿以偿,有的似乎好一点,有的几乎没有变化和改善,有的反倒加重。影响因素很多,主要是病情与身体状况,治疗反应与结果,还有医院和医生的技术条件、经验水平以及责任与服务等等。 病人到医院或医生接待病人,要完成两个任务:一是诊断,二是治疗。有的疾病,诊断不困难,治疗也较为容易;有的疾病,诊断不困难,但治疗却不容易;有的疾病,诊断困难,治疗更困难。治疗不可能等同化一,甚至同一种疾病,在不同人身上的表现也不同,治疗结果更会有差异。俄国大文豪托尔斯泰甚至也说出了很内行的话:“健康都是差不多的,得病却各有不同。” 而治愈更为困难、更有差异。一个调查表明,医院里完全治愈者大约只占1/3;有1/3有改善、“见好”、“缓解”;还有不到1/3无明显改善、“加重”、“变坏”,尽管医生尽力或力不从心、回天乏术。 那么,作为医生,在任何情况下都要全身心投入到病人的诊治中去,特别是给予病人无尽的照顾和关爱。其中,病人及家属的理解非常重要,包括对医学的理解、对医疗的理解、对医生的理解。理解不只意味着宽容,而是和医生一道战胜疾病的信念和力量。 郎景和曾说,“医生对病人的同情不是用眼泪,而是用心血”.把病人的癌瘤切除了,病人痊愈,内心的快乐无以言表。病人痊愈出院时的嫣然一笑,是医生最高的奖赏。有的病人还需要继续治疗、长期随访,还要经历很多痛苦和折磨。这种痛苦和折磨,在医生心里,一点儿也不比病人少。像一个绳索,一头在病人手里,一头在医生手里,无论冬夏寒暑、节日假期。所以,医生的心和病人的心是相通的。也许,我们不能保证治愈好每一个病人,但我们要保证好好治疗每一个病人。
山东省消化介入诊疗分会拟于2014年6月27-29日在山东省济南市召开“肝硬化门静脉高压症学术会议”。本次会议将围绕门静脉高压症的综合治疗包括内镜及介入治疗、药物治疗与外科治疗、手术后复发出血的再次手术治疗策略等议题进行深入研讨。会议将邀请国内著名专家学者就肝硬化门静脉高压、食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、布加氏综合症等问题做专题演讲,并安排专家做内镜治疗、肝静脉压力梯度(HVPG)测定、介入断流术、介入分流术等技术操作。欢迎内外科医务人员参会交流;欢迎相关患友安排时间,前来诊治。(山东省立医院 张春清)
1门静脉高压症发病机制门静脉系统血流不畅和血流量增多,导致门静脉及其属支压力升高成为门静脉高压症Portal hypertension,PHT)。PHT的血流动力学改变包括:①流出门静脉血管阻力增加,形成门脉侧枝循环;②全身血容量增加,内脏血管及周围血管扩张等。肝硬化在门静脉高压症的病因中,占80%~90%,西方主要为酒精性肝硬化,我们国家主要为肝炎所致性肝硬化。慢性血吸虫病性肝硬化和脾肿大也可导致门静脉高压症。PHT可引起严重的后果,如食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血可致死亡。进一步发展导致脾功能亢进和顽固性腹水。降低门静脉高压,妥善处理各种并发症是治疗的主要目的。临床应用的治疗方法有外科手术治疗、介入放射治疗、内镜下套扎及药物硬化治疗和原位肝移植治疗等。断流术和分流术及联合手术因其能有效地控制出血,是治疗门脉高压症并发症的主要措施。对肝功能损害明显,无法耐受手术及麻醉所致创伤者,可优先选择微创治疗。通过介入放射技术建立肝内分流道,栓塞冠状静脉或胃底曲张静脉以预防和治疗食管胃底静脉曲张出血,在临床应用尤广泛。本文就经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化门静脉高压症中的治疗作用及其最新进展作详细叙述。2经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)1988年德国Freiburg大学将经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt,TIPSS)技术正式应用于临床并获成功,经过20多年的临床应用和技术改进,使其成为PHT所致的食管静脉曲张破裂出血可靠的治疗方法。2.1TIPSS的适应证与禁忌证2.1.1TIPSS的适应症主要有:①急性或反复食管胃底曲张静脉破裂出血,TIPSS对该症止血率超过90%,并明显降低再出血率及死亡率;②其他非手术治疗无效者和肝功能Child B级、C级不适于其他手术的患者;③顽固性腹水或胸水;④肝肾综合征;⑤Budd-Chiari综合征;⑥肝移植术前准备。2.1.2TIPSS的禁忌证:①相对禁忌证:败血症、门静脉血栓或癌栓、严重慢性阻塞性肺病变、肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等;②绝对禁忌证:心功能不全、肾功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、门脉海绵样变性、靠近第1、第2肝门处肝细胞癌、晚期肝性脑病等。2.2TIPSS的方法以Seldinger法及Richter法常用,在此仅介绍德国学者Richter的方法。术前病人应通过CT和MRI检查,辨清肝静脉与门静脉之间的空间关系,并改善病人营养状况。穿刺右颈内静脉,在导丝引导下将Rups-100经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉,送入肝右静脉。由超声导向选择右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺出发点,向门静脉右支或左支穿刺,减少盲目穿刺和损伤。确认门静脉被穿中后,将0.035inch亲水膜导丝经套管送至脾静脉或肠系膜上静脉,5F直侧孔导管行直接门静脉造影并测压,再将Rups-100四部件沿导丝推入脾静脉或肠系膜上静脉。穿入门脉后可通过造影观察穿刺点的位置。穿刺道用8~10mm/6cm球囊进行扩张,造影检查直接分流道有无造影剂外溢或与胆管交通,置入直径8~10mm的金属内支架。放置支架必须完全覆盖肝实质通道,并要求该通道与肝静脉不能成角。再次直接门静脉造影及测压。手术成功的标准为:门脉压力较术前降低10~20cmH2O,分流道两静脉间压力差最佳为1.6kPa。2.3TIPSS的疗效TIPSS属于微创治疗,起到了分流术加断流术的双重作用,能有效防止曲张静脉再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后,能降低门脉压,部分改善肾功能,对控制难治性腹水有双重的临床意义。患者的血细胞和血小板计数升高。肝功能child-Pugh分级C级和肝脏严重硬化缩小,影响手术成功率,疗效亦差。支架通道狭窄或闭塞、肝性脑病是TIPS术后两个主要并发症,同时影响TIPS中远期疗效。支架狭窄或闭塞可能与支架与肝静脉成角、局部胆汁渗漏刺激、支架内血流冲击、支架过长等有关。支架再狭窄可复发出血,术后应定期随访,早期发现,通过再次介入治疗,多数病人能保持通畅。2.4TIPSS的技术新进展2.4.1Viatorr支架的应用TIPSS技术集限制性分流加断流术优点,在肝内建立有效门腔分流道,降低门静脉压力,短期缓解门脉高压效果非常显著,但是支架狭窄、堵塞或移位,这些并发症严重影响TIPS的中远期疗效。早期分流道阻塞与分流道内急性血栓和内支撑展开不全导致有关,后期分流道狭窄和阻塞可能为分流道内膜高度增生所致。为了提高TIPS术的中远期疗效,国内外多个临床中心在操作技术和新型支架材料方面进行了大量研究。新型膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene,ePTFE)覆膜支架——Viatorr支架,具有自膨功能,更好的与血管吻合。其门静脉端有2cm的裸区,肝实质部分及肝静脉端为聚四氟乙烯(ePTFE)覆膜,TIPSS后门静脉入肝血流不受阻挡,而覆膜部分又能隔绝肝实质,预防胆汁内溢所造成的假性内膜增生。Charon等多中心试验研究显示覆膜Viatorr支架比裸支架明显提高了开放率,首次开放率84%,肝性脑病14%,再出血率8%,JungHS等报道术后1年的初次通畅率达80%~84%,再次介入处理通畅率高于90%。Christophe Bureau等实验证实覆膜支架组和裸支架组,2年的通畅率分别为76%、36%(P=0.001),未发生肝性脑病比率67%、51%(P<0.05),临床症状复发率10%、29%(P<0.05),死亡率58%、45%(P<0.05),均具有统计学意义。新型TIPS覆膜支架的广泛应用,显著提高了分流道的通畅率、降低了出血和腹水的发生率,而肝性脑病的发生率较传统支架也有减少或未见增加,减少术后监测和再介入治疗,提高中远期疗效疗效和经济比值,有较好的应用前景。2.4.2穿刺技术改进应用CT和MR血管三维重建技术显示肝静脉和门静脉解剖及变异,血管之间的距离和角度,辨明肝脏组织的毗邻关系,为手术提供重要依据,避免不必要的损伤。采用经肝段下腔静脉直接穿刺门脉分支,这样建立的分流道短且直,可解决支架成角问题。有资料分析表明肝段下腔静脉穿刺门脉组的支架狭窄率低于右肝静脉穿刺门脉组。2.4.3支架管径选择 门-体分流性肝性脑病是TIPSS术另一常见并发症,适度的分流是减少该类并发症发生的关键因素。国内外研究表明直径8mm的覆膜支架既达到分流作用,又避免肝性脑病的发生,其发生率为5%~10%,裸支架和直径10mm覆膜支架肝性脑病的发发生率约20%~30%,杨有等研究表明采用直径8mm的Fluency自膨胀覆膜支架,既能保持一定分流量,又能避免分流量大导致肝性脑病的发生。2.5TIPSS联合冠状静脉栓塞单纯经皮经肝门静脉穿刺行冠状静脉栓塞术PTVE)虽能有效控制食管静脉曲张大出血,但术后短期内出血复发率高达35%~65%,并有腹腔出血、异位栓塞等风险,故临床已较少单独使用。TIPSS可在分流的同时行胃冠状静脉栓塞术(gastric coronary vein embolization,GCVE)GCVE,止血效果优于单纯PTVE。Tesdal等前瞻性对比研究95例门静脉高压症病人分别采用TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞治疗,随访(48.7±37.8)个月,TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞术后2、4年无出血率分别为61%、53%和84%、81%。两者术后存活率差异无统计学意义。TIPS联合曲张冠状静脉栓塞可减少消化道再出血的发生,增加门脉回流血量,增加肝血流灌注,改善肝功能,减小肝内分流的口径,降低肝性脑病的发生,且有益于预防支架狭窄和门脉血栓形成,提高临床疗效。综上所述,TIPSS以其创伤小和令人满意的疗效,已成为门静脉高压症常用的介入治疗方法,临床应用中要合理选择术式,完善操作方法,选择先进内支架材料,最大限度地降低并发症。同时应有效结合分子生物学和临床研究,充分发挥其临床治疗优势,迎来TIPSS治疗的新纪元
原发性肝癌(PLC)以肝细胞癌(HCC)最为多见,是全球常见恶性肿瘤。据最近统计,全球2002年新发病例626,000例,其中我国患者高达55%。PLC在欧洲和美国,HCC的发病率也呈上升趋势,是目前肝硬化患者的首位死因。近年来原发性肝癌特别是HCC的研究取得了瞩目的进展。本文主要概述肝癌(以HCC为主)诊断和内科治疗的进展。一、肝细胞癌的诊断肝癌的临床诊断包括血清肿瘤标志物和影像学检查。目前应用于临床的血清标志物主要为甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白变异体(AFP-L3)和异常凝血酶原(DCP)。AFP仍是最常用的血清学指标。对肝炎肝硬化患者和其他特定群体,推荐每6个月进行AFP和超声监测以早期发现HCC已获得。迄今唯一报道的我国的随机对照研究表明,对HBV感染者早期监测,无论肝硬化存在与否,均可提高根治治疗的比例和疗效。在发达国家,目前30%~60%的HCC病例可早期诊断,获得根除治疗。血清学标记物对HCC早期诊断的准确性不高。目前仍在研究的标志物有酶和同工酶(谷氨酰转肽酶II—GGTII,岩藻糖苷酶—AFU等)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)、高尔基蛋白73(GP73)等。此外,组织标记物可能为这些肿瘤提供了一个更全面的标准化诊断。全基因组DNA芯片或定量实时RT-PCR研究试图鉴别早期HCC的标记物,如热休克蛋白70(HSP70)、GPC3、端粒酶逆酶(TERT)、丝氨酸/苏氨酸激酶15(STK6)和磷脂酶A2(PLAG12B)等。也有提出包含13个基因组合的指标,包括TERT、TOP2A和PDGFRA。最近报道,基因芯片产生的120个基因标记可鉴别HBV患者中的不典型增生结节和HCC。组织中的蛋白质组学研究迄今尚未发现可提供信息的HCC标记物。近来已提出将3个基因组合(GPC3、LYVE1和survivin)作为早期HCC的诊断,在70多例标本中检验其准确性为85%~95%。因此,目前已经具备了诊断早期小HCC较为精确的方法,而基因芯片分析所检出的新型标记物的有效性仍需验证。近年来,医学影像学检查手段的进步明显,为临床上PLC的诊断和制定治疗方案提供了可靠的依据。超声检查为非侵入性检查,其操作简单、直观准确、费用低廉,方便无创,广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。特别是近年实时超声造影的发展,其准确性已与CT和MRI相近,对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价值,常用于肝癌的早期发现和诊断,对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值,而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查,避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰,可发现术前CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。多层螺旋CT的分辨率高,图像清晰稳定,CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系;对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓,肝门和腹腔淋巴结是否有转移,肝癌是否邻近组织器官都有重要的诊断价值,因此CT已经成为肝癌诊断重要的常规手段。特别是动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率;肝动脉碘油栓塞3~4周后进行CT扫描也能有效发现小肝癌病灶。磁共振成像(MRI)具有很高的组织分辨率和多参数多方位成像等特点,而且无辐射影响,是又一高效而无创伤性的肝癌检查诊断方法。应用肝脏性MRI造影剂能够提高小肝癌检出率,对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助;另外,对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构及其坏死状况等的显示有独到之处,可以作为CT检查的重要补充。正电子发射计算机断层成像-CT(PET-CT)既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息,又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时扫描可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的,同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。选择性肝动脉造影是侵入性检查,同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,适用于其他检查后仍未能确诊的患者。国外资料提示,直径>2cm结节有一项影像学检查阳性、1~2cm结节有2项影像学检查阳性结果一致,即可确立诊断。然而,通过放射学或病理检查难以确定直径<1cm的微小结节。不典型增生结节与早期肿瘤间的鉴别,也是一个尚未解决的难题。不典型增生病灶中1/3将发展为恶性肿瘤,因此需定期进行影像学随访。二、介入栓塞治疗对于不可切除的HCC,动脉栓塞是应用最广的首选治疗。在大血管供血的HCC,肝动脉栓塞可诱发大范围坏死。动脉化疗栓塞的部分缓解率可达15%~55%,并可显著延缓疾病进展及血管。目前强调肝动脉栓塞化疗应超选择插管、MRI动态增强扫描评价肿瘤存活情况、适当延长治疗间隔。荟萃分析显示,栓塞/化疗栓塞可延长HCC患者的期。肝功能代偿、无症状多结节肿瘤、无血管或肝外扩散的患者是最佳候选者,而肝功能损伤或肝功能失代偿(Child–PughB~C)的患者应予排除,因为缺血损伤可导致严重的不良事件。含阿霉素的缓释颗粒的临床II期试验,获得70%的客观缓解率。使用131-I标记的碘化油或Y-90进行内照射已成为中晚期HCC病例的治疗选择,但需要进一步的III期试验以了解该治疗单独或与索拉非尼标准治疗对照的疗效。三、局部消融治疗局部消融治疗包括瘤内无水乙醇注射(PEI)、射频消融(RFA)、微波固化(MWCT)、高强度聚焦超声(HIFU)、氩氦冷冻等方法。直径小于3cm的肿瘤中超过80%经皮消融后达到完全缓解,然而,直径3~5cm的肿瘤只有50%达到完全缓解。在接受PEI或RFA治疗的HCC患者系列中,最佳结果是5年率达40%~70%。Child–PughA、非手术治疗的小肿瘤患者(预期获得完全缓解)是PEI和RFA的理想候选者。国内的随机对照研究表明,RFA与局部肝切除术治疗小HCC的率相似。较大肿瘤(3~5cm)、多发肿瘤(3个结节<3cm)、进展期肝功能损伤(Child–PughB)患者的个体化治疗是合理的。尽管这些治疗获得了较好的结果,但即使作为首选时仍不能取得与手术治疗相同的缓解率和转归。有4项研究比较了RFA与PEI或经皮乙醇注射(PAI),RFA组的局部复发率无论是作为首要终点或次要终点,均显著低于PEI或PAI组。由于乙醇扩散被肿瘤内纤维间隔和/或肿瘤包膜阻断,从而削弱了该治疗的根治效能,尤其是在>2cm的肿瘤中。相反,RFA所产生的能量可肿瘤凝固性坏死,产生一个非肿瘤组织的“安全环”,从而可消除未检出的小卫星灶。RFA+PEI联合治疗的疗效(肿瘤控制和长期)优于单独RFA治疗。四、靶向治疗研究表明,肝细胞癌组织中表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)和Ras/Raf/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR等信号传导通均呈高表达,在肝细胞癌的发生发展进程中起重要作用,因而是肝癌治疗的潜在靶点。索拉非尼(Sorafenib)是一种口服多激酶剂,一方面通过靶向作用于Raf/MEK/ERK信号传导通中的Raf激酶阻断肿瘤细胞增殖,另一方面靶向作用于VEGFR-2/-3和血小板衍生生长因子受体βPDGFR-β酪氨酸激酶而发挥抗血管生成效应。欧美和亚太地区进行了大规模多中心、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照治疗晚期HCC的临床III期研究,两组患者的病情不同,但取得基本一致的临床结果,索拉非尼治疗欧美和亚太地区晚期HCC患者的中位期分别延长44%和47%(治疗风险比分别为0.68和0.69),至疾病进展时间分别延长74%和73%(风险比分别为0.57和0.58),严重不良反应的发生相似且大多安全耐受,从而以充分的循证医学索拉非尼在不同人种、不同地域、不同肝病背景、不同病期、不同程度血管浸润和远处转移的HCC患者中均能取得肯定的疗效。目前正在进一步探索索拉非尼与其他抗肿瘤治疗联合应用,包括与其他靶向药物联合治疗晚期肝癌、与肝动脉化疗栓塞联合治疗中期肝癌及根治性治疗(肝切除术或局部消融术)后辅助治疗预防复发等途径。其他靶向药物治疗HCC的临床研究,如埃罗替尼(Erlotinib,EGFR酪氨酸激酶)、舒尼替尼(Sunitinib,同时VEGFR和PDGFR双靶点阻断肿瘤血管生成,肝细胞癌增殖)、依维莫司(Everolimus,mTOR活性,阻断Akt/mTOR信号传导通)、贝伐单抗(Bevacizumab,抗VEGF单抗)等的临床II期研究取得初步疗效。靶向治疗有望为肝癌患者带来新的希望。五、肝癌临床疗效的评价随着肿瘤治疗的进展,临床研究的循证医学日益受到重视,对肝癌临床疗效评价的观念也产生了更新和改变。原发性肝癌的治疗不仅需关注肿瘤本身,而且伴随的肝病也严重影响患者的预后,干扰临床疗效的评价。靶向治疗药物的机制研究和临床试验对肝癌疗效的评价提出了II期和III期对照研究中选择首要终点和次要终点的问题。期是III期临床研究评价的首要终点,而在II期临床研究中则是次要终点。辅助治疗研究的首要终点是至复发时间(TTR)。大多数情况下,这些药物的主要作用基本上是细胞生长。因此,II期试验所甄选的首要终点必须能在有临床意义的时段内体现稳定疾病的效应。在II期试验中将至疾病进展时间(TTP)作为首要终点纳入,在III期试验中则作为次要终点。在肝癌的II期和III期试验和临床评价中,客观有效率是一个较次要的替代疗效指标。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗肝硬化门脉高压症共识意见中华医学会消化病分会介入协作组- 2013,11(成都)经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,降低门静脉压力,治疗胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门脉高压并发症[1, 2]。TIPS临床应用已超过20年,期间针对TIPS的临床研究成果得到不断的更新,其技术安全性和有效性得到了国内外学者广泛认可。为进一步规范TIPS在肝硬化门脉高压并发症治疗中的临床应用,中华医学会消化病学分会、肝病分会、外科分会、介入分会联合组织国内有关专家制订《TIPS治疗肝硬化门脉高压并发症共识意见》。本共识旨在帮助临床医生明确TIPS治疗肝硬化门脉高压并发症适应证,了解TIPS术前准备、术后并发症的管理,并规范TIPS手术操作。本共识推荐意见的循证医学等级描述见表1,所依据的证据等级共分3个级别5等次。表1:推荐意见的证据等级证据等级 定义Ⅰ 证据来自高质量的随机对照试验Ⅱ-1 证据来自高质量的非随机对照试验Ⅱ-2 证据来自高质量病例对照研究Ⅱ-3 证据来自高质量病例系列报告Ⅲ 来自专家的意见和经验一、TIPS适应证1、急性食管胃静脉曲张破裂出血急性食管胃静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压常见的并发症,大多数患者可经有效的药物联合内镜治疗得以控制。若患者内科治疗失败,TIPS则作为二线治疗方案或补救方案。较近的一项前瞻性随机对照研究纳入Child-pugh C级(≤13分)和B级合并内镜下活动性出血的肝硬化急性静脉曲张破裂出血是患者,研究结果显示早期(72小时内)应用覆膜支架TIPS治疗较药物联合内镜治疗能更加有效地控制出血及减少再出血,显著提高患者生存率,并且不会增加肝性脑病的发生风险[3]。急性食管胃静脉曲张出血就诊的Child-pugh C级(≤13分)和B级合并内镜下活动性出血的患者应首选覆膜支架TIPS治疗。2、食管胃静脉曲张破裂出血二级预防急性食管胃静脉曲张出血停止后,患者发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患者,1-2年内平均再出血率为60%,死亡率可达33%,因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预防措施。综合1990年至今13项比较TIPS和内科治疗的前瞻性随机对照研究,TIPS术后曲张静脉再出血率(9-40.6%)低于内科治疗(20.5-60.6%),而TIPS术后肝性脑病发病率高于内科治疗,生存率两组相当[4-6]。鉴于TIPS未能改善患者生存率,且肝性脑病对患者生活质量有较大负面影响,内镜/药物治疗为二级预防首选方案,TIPS为二线方案。需要注意上述前瞻性RCT中相当一部分TIPS治疗使用的是裸支架,且支架直径扩张至12mm,而不是目前国内外广泛采用的10mm聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架。TIPS是否需要常规栓塞曲张静脉尚存争议,多数学者以HVPG下降至12mmHg或25%基线值为血流动力学成功指标,若压力下降不够再联合曲张静脉栓塞术。一项前瞻性RCT研究显示TIPS联合曲张静脉栓塞较之单一TIPS可明显降低2年再出血率(29% vs47%)[7]。较近的一项研究发现TIPS联合曲张静脉栓塞可改善6月内支架通畅性(96.2% vs 82.0%),减少6月内曲张静脉再出血率(5.7% vs 20.0%)[8]。3、顽固性腹水腹腔穿刺放液(Large Volume Paracentesis, LVP)和TIPS是顽固性腹水主要治疗手段。TIPS不仅降低门静脉压力,缓解腹水,更重要是改善尿纳排泄和肾脏功能[9]。目前已发表的LVP对比TIPS治疗顽固性腹水的研究结论大致相同,均认为TIPS缓解腹水优于LVP,但肝性脑病发病风险更高,是否改善患者远期生存尚存争议[10-14]。Salerno等校正其中四项研究资料并做荟萃分析后发现TIPS改善肝硬化合并顽固性腹水生存率优于LVP[15]。肝硬化合并顽固性腹水,TIPS应作为一线治疗方案。需要指出的是,上述研究中TIPS治疗均采用裸支架,分流道失效率高,易导致腹水复发,需要新的高质量研究评估覆膜支架TIPS在顽固性腹水患者中的临床价值。4、顽固性肝性胸水目前普遍认为肝性胸水的发生与肝性腹水通过横隔裂孔进入胸腔有关,因此有学者提倡将肝性胸水归为腹水并发症[16, 17],但需要指出的是,有部分肝性胸水患者可不伴有明显腹水。胸腔穿刺放胸水及利尿限盐等内科治疗是肝性胸水的主要治疗方法,然而当患者进展为顽固性肝性胸水时上述手段往往无效并可能造成严重并发症。研究发现TIPS可缓解顽固性肝性胸水并减少需要行胸腔穿刺的次数[18-20],但目前对于生存期的影响尚无定论。由于顽固性肝性胸水的有效治疗手段有限,因此TIPS仍被视为是难治性肝性胸水的重要治疗手段。5、肝肾综合征如前所述,TIPS可改善肾脏功能和全身血流动力学紊乱,部分肝肾综合征患者可从TIPS获益。Brensing等研究发现TIPS可改善肾功能,并可能改善非肝移植患者生存期[21]。TIPS治疗HRS临床研究较少,TIPS对此类患者远期生存的影响尚不确切[12, 22]。6、布加综合征(Budd-Chiari Syndrome,BCS)BCS指因肝静脉流出道狭窄或闭塞导致肝后性门静脉高压和/或下腔静脉高压为特点的临床症候群。对下腔静脉阻塞型BCS,经皮下腔静脉扩张或内支架置入是首选的治疗手段(参考文献3-5篇),对肝静脉入口闭塞或狭窄的肝静脉型BCS,经皮肝静脉开通或内支架置入长取得理想效果(参考文献3-5篇)。而对于肝静脉广泛狭窄或闭塞的肝静脉型BCS,患者抗凝治疗无效可考虑行TIPS治疗,降低门静脉压力并改善肝脏充血,从而改善肝功能并延长生存期[23]。若无法顺利插管至肝静脉,可经肝后段下腔静脉行直接TIPS。7、门静脉血栓门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是肝硬化门脉高压常见并发症,发病率约为1-36%,其病理生理学基础主要是肝硬化门脉高压所致门脉血流速度下降,肝硬化凝血系统失衡和遗传性凝血异常等[24-26]。TIPS不仅可以开通门静脉血管,降低门静脉压力,而且增加门静脉流速,预防门静脉血栓复发。尽管已有大宗的回顾性研究证实TIPS治疗肝硬化合并门静脉血栓患者的可行性和有效性,仍缺少高质量的前瞻性研究[27, 28]。二、TIPS禁忌证TIPS相对禁忌证包括1)肝脏肿瘤;2)胆道扩张;3)多囊性肝病;4)门静脉海绵样变;5)严重凝血障碍(INR>5);6)低血小板症(PLT<20,000/cm3);7)中度肺动脉高压TIPS绝对禁忌证包括1)充血性心力衰竭;2)重度肺动脉高压;3)未控制的败血症;4)食管胃静脉曲张出血一级预防。三、TIPS规范化操作流程1、TIPS术前评估TIPS技术难度较高,手术风险大,且接受TIPS治疗的患者大多处于肝硬化失代偿期,基础情况较差,需要多学科医师会诊、共同评估。TIPS的术前评估包括患者基础情况的评估和手术操作条件的评估。实验检查应包括血常规,肝肾功,电解质,凝血功能等,既往有心脏病史或临床提示有慢性心肺系统疾病的患者完善心脏彩超检查。若患者存在心功能不全、凝血功能障碍、感染等情况,可以在对症支持治疗、纠正相关指标后,再次评估能否可以进行手术。TIPS术前应计算肝功能Child-Pugh、MELD评分,以准确掌握适应症,并评估预后。手术操作条件的评估要求患者接受腹部影像学检查(必备超声,最好有强化CT或MR),评估门静脉、肝静脉血管解剖,侧枝循环,有无胸腹水,是否合并门静脉血栓等。若患者存在门静脉血栓,门脉海绵样变,肝囊肿,肝静脉阻塞等情况TIPS手术相对禁忌症,会增加TIPS的难度和并发症风险。经由经验丰富的医生虽然可以增加此类患者技术成功率,但术前一定要充分考虑这类病人是否可以从TIPS中获益。2、TIPS操作技术2.1 TIPS穿刺套装目前市面上有多种穿刺套装可用于TIPS操作。但Cook公司生产的Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的两款TIPS穿刺套装,其部件及使用方法均相似,主要区别在于所配套的穿刺针。有研究比较Ring和一款与Rosch-Uchida相似的穿刺套装后发现TIPS的手术成功率及并发症等均无明显差异,因此操作者可根据个人经验及喜好选择穿刺套装[29]。2. 2血管路径TIPS操作路径优先选择右侧颈内静脉,可以提供较直顺的入路有利于TIPS穿刺套装进入肝静脉。一般推荐(是否改为必要时可在,因开展TIPS的单位多为盲穿)在超声引导下穿刺颈内静脉,以避免损伤颈内动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可以选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉。2. 3肝静脉插管肝静脉插管前应先测定右心房压力以便后续测定HVPG。使用导丝将TIPS穿刺套装引入下腔静脉,套件经过右心房时注意心电监护。将导丝选入肝静脉后引入TIPS穿刺套装,注入少许造影剂确认位置。患者腹水较多时可能造成肝脏移位及解剖位置改变等,增加手术难度,可在术前腹腔穿刺放液。穿刺起点选择肝右静脉还是肝中静脉取决于肝静脉、门静脉相对解剖关系。肝左静脉较小且向上,几乎与下腔静脉垂直,一般不选用。肝静脉不适于穿刺时也可经由下腔静脉直接穿刺门静脉进,即直接肝内门腔分流术(DIPS)。2.4. CO2楔入法肝静脉造影 (不是TIPS操作的必需技术,是否列为备选?)确认肝静脉位置后,交换球囊导管,充盈球囊以肝静脉血流后经导管注入40-60ml CO2,即可清晰显示门静脉。操作时避免球囊导管插入肝静脉过深,以致肝包膜破裂或肝包膜下血肿形成。经验丰富的医师也可以普通导管楔入肝实质行CO2造影。2.5门静脉穿刺除解剖学变异,门脉右支一般在肝右静脉的前方,肝中静脉后方;而门脉左支则位于肝中静脉前方,肝左静脉后方。根据术前影像学检查和术前CO2造影可明确肝静脉、门静脉相对关系,指导门静脉穿刺方向。穿刺靶点位于门静脉主干分叉处2cm以内的肝内门脉分支。Ring和Rosch-Uchida两种套装结构类似,操作过程相差不大。Ring套装内的Ross穿刺针塑形后旋转进针。Rosch-Uchida套装内的钝圆金属套管旋转后靠住肝静脉血管壁,随后以TROCAR穿刺针和5-F导管组装后穿刺入肝实质。穿刺针向预估或已知的门脉位置前多穿1cm。应注意肝硬化患者肝脏体积缩小,避免进针过深损伤肝包膜。Ross穿刺针和Rosch-Uchida金属套管的角度可以依据肝静脉、门静脉解剖关系适当调整。Ross穿刺针在较硬的肝脏较优,而Rosch-Uchida套装柔韧性好,便于在穿刺角度较大时使用。整个操作过程都必须注意穿刺针或套管的旋转方向。操作者可手握穿刺套装随患者呼吸轻微移动,避免退出门静脉。操作者以注射器连接于Ross穿刺针或5-F导管抽吸并缓慢后退,待回抽静脉血时,透视下注入造影剂明确导管所处位置。确认穿刺入门静脉后,将导丝送入门静脉主干并交换导管后行造影并测量门静脉压力。某些病例中反复穿刺亦难以穿入门静脉,可经开放的脐静脉(实践中很少使用)或经皮穿刺肝内门静脉分支行直接造影并置入导丝作为穿刺靶点,也有学者提倡使用实时腹部或血管内超声引导下穿刺门静脉[30]。2.7支架植入直接门静脉造影后,以球囊导管扩张分流道,球囊导管长度一般选择4-8cm,直径8-10mm。扩张时球囊上两个凹陷(压迹)代表肝静脉和门静脉距离,即分流道的长度。保留加硬导丝将外鞘送入门静脉主干,随后将支架输送器插入门静脉主干。退出外鞘,依据前述球囊切迹将支架调整至恰当的位置释放。支架门静脉端一般应在门脉分支内,不宜进入门静脉主干过长;肝静脉应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。国外普遍采用PTFE覆膜Viatorr支架为TIPS专用支架,其通畅性明显优于裸支架。国内尚无Viatorr支架,可以选用PTFE覆膜Fluency支架。支架释放后再次行门静脉造影确认分流道通畅。重复测量右心房及门静脉压力以获得TIPS术后HVPG,一般应下降至12mmHg或较基线值下降25%。若HVPG下降未达预期目标,应使用球囊充分扩张支架,仍未达到目标值需联合曲张静脉栓塞术。四、TIPS并发症的防治和管理TIPS的并发症包括操作相关、分流相关的并发症(见表2),均应该被临床医生或介入操作医生所掌握。操作相关的并发症与评估患者肝静脉、门静脉的情况和操作者熟练程度密切相关。肝包膜穿刺伤最为常见,误穿肝动脉、肝内胆管及胆囊等偶有发生,大多并发症多可通过对症处理逐渐缓解,死于TIPS操作相关并发症的几率非常小(1%-2%)[31]。而术中超声、CO2等辅助引导方式的使用会进一步减少此类并发症的发生。表2.TIPS的常见并发症发生频率操作相关 分流相关肝包膜穿刺伤 33%(19) 分流道失效 血栓形成 10-15% 闭塞/狭窄 18-78%支架移位/远离门静脉 10-20% 肝性脑病 新发/加重 10-44% 慢性 5-20%败血症 2-10% 溶血 10-15%腹膜内出血 1-2% 肝梗死 1%瘘道形成 罕见TIPS术后常见并发症主要是分流道失效和肝性脑病。多种原因可以造成TIPS分流道阻塞或狭窄致分流道失效,包括支架内急性血栓的形成和假性内膜增生[32]。急性血栓多在术后24小时形成,可以通过超声检查或血管造影证实,与胆汁瘘、高凝状态支架选择不当密切相关,术后的抗凝治疗可以一定程度减少它的发生[33, 34]。支架内假性内膜过度增生是导致支架狭窄的主要原因,病理结果显示狭窄/闭塞的支架被上皮细胞及富含胶质的基质所覆盖,其机制尚不完全明确。一般认为与分流道表面不光滑,高速血流对肝实质和肝静脉的长期刺激和损伤,以及支架本身的生物相容性差有关[35, 36]。多普勒超声是诊断分流道失效最有效的手段[37]。门静脉造影确诊分流道失效,可行球囊扩张、支架植入或平行TIPS。分流道增加外周血氨的浓度,导致分流相关肝性脑病(HE)的发生。TIPS术后新发或肝性脑病加重的概率为20-50%,其中约5%为顽固性肝性脑病,直接影响术后患者的生存质量。小样本的随机对照试验研究指出与预防性使用乳果糖或利福昔明都不能改善术后肝性脑病的发生,只有术后严格的限制蛋白摄入,保持大便通畅可能会适当的减少HE的发生[38]。1. 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